31．上海市は診察、救急医療に関し、どのような場合に審査確認と管理を実施するか？
A：上海市は、保険加入者が上海市医療保険指定医療機構で診察、救急医療を受けたことにより発生した医療費と受診回数が異常な場合について審査確認、管理を行う。主に、次の場合について審査確認、管理を行う。

1、毎月の診察・受診回数が累計15回以上である場合。

2、毎月の診察・救急回数が累計20回以上である場合。

3、連続3ヶ月以内の診察・受診回数が累計30回以上である場合。

4、連続3ヶ月以内の診察・救急回数が累計40回以上である場合。

5、毎月の診察医療費が累計5 千元以上である場合。

6、毎月の救急医療費が累計5000元以上である場合。

7、毎月の診察、救急医療費が累計6000元以上である場合。

8、同一医療保険年度内の診察医療費が累計2万元以上である場合。

9、同一医療保険年度内の救急医療費が累計2万元以上である場合。

10、同一年度内の診察、救急医療費が累計2.5万元以上である場合。

 

32．保険加入者が救急のため「診療記録」を使うことができなかった場合、事後に精算することができるか？
A：保険加入者は救急手当を受ける時に「診療記録」を携帯しなかった場合、医療保険指定医療機構は「医療保険救急受診記録添付頁」を使用し、かつ医療保険指定医療機構救急専用印を捺印するとともに、治療を担当した医師は「記録添付頁」に定められた要求に従い今回の受診内容を記録し、捺印しなければならない。当該受診により発生した医療費は先ず保険加入者が現金で支払った後、病院が医療費領収書を発行した日より6ヶ月以内に本人の身分証（他人に委託して行う場合は、受託者の有効な証明書の提供が必要である）、社会保障カードまたは医療保険カード、医療費の原始証憑、「診療記録」と「記録添付頁」など関連病歴資料を携帯して、付近の区、県医療保険センターまたは街頭医療サービス機構（代行機構）で基本医療保険機構の規定に適合する医療費の精算を申請する。
市直轄の勤務先で働いている保険加入者は、上海市医療保険事務センターで個別精算を申請しなければならない。

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